经过Roberto A. Leon Ferre博士,肿瘤科医生,梅奥诊所

这是一个典型的(假设的)临床诊所,用于繁忙的肿瘤学诊所,如我自己:

一种35岁的前辈女性最近诊断出来乳腺癌今天提出关于待遇的建议。她的肿大历史如下:

  1. 2016年8月15日:患者在母乳喂养后注意到了一个可触及的右乳房质量。
  2. 2016年9月2日:患者寻求乳房肿块的医疗注意。诊断乳房X线照片揭示了一个3.5厘米右乳房质量,对恶性肿瘤可疑。腋窝超声揭示了两种可疑腋窝淋巴结,关于转移性受累。
  3. 2016年9月5日:乳房MRI透露出右乳房量3.8厘米3病理出现淋巴结
  4. 2016年9月6日:超声引导右乳房的活检揭示了一个侵入性导管癌,没有人3年级(为3),雌激素受体(ER)阳性(er> 75%),黄体酮受体(PR)阳性(PR 1-10%),人表皮生长受体2(她-2)积极(免疫组织化学2+,荧光原位杂交(鱼)阳性扩增。右腋窝淋巴结的活组织检查揭示了证据转移性腺癌,与乳房初级一致。
  5. 2016年9月8日:初步访问医疗肿瘤。建议使用新辅助化疗,然后是手术和佐剂乳房放射疗法。
  6. 2016年9月15日:患者开始Neoadjuvant化疗与紫杉醇,曲妥珠单抗和Pertuzumab
  7. 2017年1月30日:患者开始剂量密集doxorubicin环磷酰胺随着neulasta支持。
  8. 2017年2月2日:综合遗传性乳腺癌面板揭示了一个种系致病BRCA1突变,确认遗传性乳腺癌预感综合征。
  9. 2017年4月20日:患者经历双侧乳房切除术右腋窝哨淋巴结活检。乳房病理标本揭示了一个残余0.5厘米右乳腺癌,43%的细胞性,有治疗效果的证据,和1个淋巴结中的1个的证据转移性疾病。左乳房只显示良性实质。
  10. 2017年5月15日:患者发起佐剂曲妥珠单抗计划继续12个月治疗Tamoxifen
  11. 2017年7月3日:双侧萨比托 - 诺柯仑切除术对于预防性目的,给予BRCA突变。
  12. 2017年9月23日:患者发展严重的头痛和恶心。MRI大脑命令。
  13. 2017年9月25日:脑MRI揭示2主导脑转移
  14. 2017年9月26日:神经外科咨询。建议是为两个主要病灶的伽马刀手术。
  15. 2017年9月30日:患者经历伽玛刀手术
  16. 2017年10月15日:系统疗法改为Ado-Trastuzumab Omtansine,停止前一个完成12个月的佐剂曲妥珠单抗的计划。
  17. 2018年2月20日:证据肝脏转移。Ado-Trastuzumab Omtansine停止,系统治疗变为Capecitabine / Lapatinib.。请求肝活检。
  18. 2018年2月25日:肝活检显示转移性乳腺癌,PDL-1阳性
  19. 2018年3月1日:肝脏和骨骼的进步疾病。Capecitabine / Lapatinib停止了。患者开始实验Pembrolizumab.,作为临床试验的一部分。
  20. 2018年6月15日:Pembrolizumab 3个月后宠物/ CT扫描揭示了一个完整的射线照相反应治疗。

以上代表了典型的临床注意,我将作为日常练习的一部分遇到每一天。如果是我自己的病人,没问题,我可能会和她一起生活这个故事,所以对她疾病的每一步都非常熟悉。但是,如果我离开,我的同事将不得不看到她并弄明白她的整个历史。

我发现在她的记录开始时总结了这个故事是非常有益的 - 对于我的同事,以及我的未来自我(很难记住你看到的每只病人的细节)。如果我可以(逐步)将整个案例总结为她的图表开头的顶级句子如下,我可以在图表上包含关键信息,让每个人的生活更轻松:

35洋母生女性用BRCA突变,诊断患有Node阳性,ER +,HER2 +右乳腺癌。用Neoadjuvant双重Her2针对治疗治疗,其次是AC,残留疾病A类I.转移疾病给术后4个月内注意到,用伽马刀治疗,其次是ADO-TRASTUZIMAB Omtansine。肝转移指出,治疗改为Capecitabine / Lapatinib,随后的进展和活检显示PDL-1阳性疾病,目前在Pembrozumab上导致完全反应。

上述段落几乎告诉任何肿瘤科医生每一点信息他们需要知道基于当前情况做出决定,以更加简洁的方式。如果他们有疑问,他们将在下面的上下文概述了所有细节。我正在尝试在我看到的所有患者图表中包括这样的“摘要段”。

此前,我们的电子医疗记录仅允许临床笔记中的纯文本,因此我必须依靠在独立段落中总结一切。自从我第一次发布这一点以来,我们的医院采用了一种新的电子记录,支持临床笔记中的粗体和下划线(令人惊讶的是,直到2019年才能这样做!)。

既然电子医疗记录允许粗体和下划线,我已经从像上面写入那样的段落,以粗体,在详细说明中加下划线,并在音符开头添加结构化段落。我称这个“肿瘤学历史快照”。

尚未突出显示,但强调和粗体的能力允许我们添加逐步摘要层。因此,我现在有完整的临床说明如下所述,然后可以强调重要段落(第1层),然后粗体临界信息,我需要临床决策(第2层),然后添加一个非常高 -我的临床票据顶部的级别摘要。所有这些最终都在难以置信,对我所在的同事们可以覆盖我的病人(并且可能不那么熟悉我的患者)。

肿瘤学历史快照:[上面的粗体段落]

诊断日期:2016年8月(可操作);2017年9月(转移性)

参与网站:脑,肝脏

分子特征:ER +,PR +,HER2 +,PD-L1 +

之前的治疗方法:

  • 早期:THP-DDAC(残留疾病)
  • 转移性:T-DM1,PEMBRO(试验)
  • 程序:伽马刀给脑大会

一种肿瘤科医生,我需要有患者病情的持续时间,需要了解他们暴露的治疗以及肿瘤的一些关键特征。我发现这个“结构化”快照更容易看起来比阅读整个段落更快。

在看此,您可以快速确定患者所需的内容,如果需要更多细节,他们将拥有历史和更长的描述。我们在该领域使用了很多缩写,虽然这些可能对非肿瘤科医生来说可能没有很多意义,但任何肿瘤科医生都会知道THP意味着紫杉醇(也称为紫杉醇),曲据zumab(也称为赫赛汀)和pertuzumab;该DDAC是指剂量 - 致密的多柔比星(AKA Adriamycin)/环磷酰胺,T-DM1意味着ADO-TRASTUZIMAB OM存在。

我欢迎任何反馈意见 - 这里的目的不是“过度简化”患者的历史,而是向治疗患者的其他医生提供“快照”,因此可以快速有效地制定决定。


订阅下面以获得免费的每周电子邮件,我们最好的新内容,或者跟随我们推特FacebookInstagram.linkedin, 或者YouTube。或者成为A.帕迪斯成员即时访问我们完整的职位集合的帖子。